Статеві клітини людини зберігають свої функції після заморожування. Зазначене властивість стало основою для розвитку медичного напряму, мета якого — збереження репродуктивних функцій хворих пухлинними та іншими патологіями. На час лікування статеві клітини видаляються з організму, а після назад реимплантируются того ж пацієнта.
в тіло іншої людини… Оскільки збереження фертильності чоловіків за рахунок кріоконсервації сперми є не таким складним питанням і подібна методика в розвинених країнах вже стало рутинним прийомом перед початком гонадотоксичного лікування, то нам видається більш цікавим зосередитися на все ще вкрай важкій проблемі збереження жіночої фертильності.
Існують три опції
Існує три основних опції для збереження репродуктивної функції таких пацієнток: кріоконсервація ооцитів; їх запліднення і заморожування ембріонів; нарешті кріоконсервація тканини яєчників (КТЯ), тобто фрагментів кортикального шару, ізольованих фолікулів або цілого яєчника. Якщо статеві клітини вдається зберегти, але жінка не здатна до природного запліднення, то вона може скористатися допоміжними
репродуктивними технологіями (ДРТ), наприклад, вдатися до ЕКЗ.
Є переваги КТЯ порівняно з кріоконсервацією яйцеклітин або ембріонів. Тканина яєчника може бути отримана без зволікання, так як немає необхідності в стимуляції яєчників для отримання зрілих яйцеклітин. Можна зберегти велику кількість гамет (примордиальных фолікулів), і не треба відкладати початок лікування. Нарешті, цей метод не вимагає гормональної терапії, а також застосування иммунодепресантов в процесі аутологічній трансплантації.
Те, що тканина яєчника людини може бути успішно заморожена і оттаяна, підтвердили численні експерименти по оцінці відновленню функцій оваріальної тканини. Перший же досвід КТЯ людини був здійснений в 1996 році, причому для кріоконсервації був освоєний відносно простий і ефективний метод — занурення біологічного матеріалу в рідкий азот (витрификация). При вітрифікації заморозка здійснюється у кілька етапів з інкубацією шматочків тканини у високій концентрації криопротекторов протягом декількох хвилин і наступним швидким заморожуванням. Такий метод дозволяє позбутися формування руйнують клітину кристалів льоду. Однак необхідно домогтися адекватного проникнення криопротекторов всередину тканини через строму до яйцеклітини, при цьому уникнути можливого токсичного впливу. На сьогоднішній день існує безліч протоколів вітрифікації. Найкращі результати виживання ооцитів (>89%) були отримані японськими дослідниками [Kagawa et al. 2007, 2009].
В даний час основним методом використання замороженої і оттаянной тканини яєчника (ТЯ) є аутотрансплантація або реимплантация. Перша різновид реимплантации фрагментів ТК полягає в ортотопічній
(яєчник) або гетеротопічної трансплантації (під шкіру передпліччя або черевної стінки, під капсулу нирки). Друга заснована на ізоляції фолікулів з тканини яєчника і їх вирощуванні in vitro, щоб уникнути перенесення можливих пухлинних клітин назад пацієнту. Третя різновид передбачає заморожування цілого яєчника з наступним судинної трансплантацією, що дозволить уникнути втрати фолікулів з-за ішемії та відсутності реваскуляризації. Ортотопічна трансплантація ТЯ є на сьогодні найбільш розробленим і часто застосовуваним методом.
Ортотопичекая трансплантація
У людини перша вагітність після ортотопічній трансплантації КТЯ настала в 2003 році і закінчилася народженням дівчинки Тамари в 2004 році [Donnez et al., 2004].
У 1997 році у 25-річної пацієнтки була виявлена лімфома Ходжкіна IV ст. До початку лікування їй було запропоновано заморозити ТЯ. Лапароскопічно була взята біопсія лівого яєчника розміром 1.5×0.5 см і заморожена. Пацієнтка пройшла курс хіміотерапії, і в 2003 році 35 фрагментів оваріальної тканини були реимплантировали під кортикальний шар атрофованого яєчника, коли у пацієнтки спостерігалася повна аменорея. З 5 по 9 місяць після трансплантації УЗД щомісяця показували розвиток домінантного фолікула, також спостерігалися менструальні кровотечі. Через 11 місяців після реимплантации була зафіксована вагітність, завершилася народженням здорової дівчинки вагою 3.720 кг на 39 тижні гестації. Так уперше у світі народилася дитина після ортотопічній трансплантації КТЯ.
До вересня 2010 р. переважно в Європі та Ізраїлі після ортотопічній трансплантації у жінок, які раніше отримали лікування з приводу різних захворювань, народилися вже 8 дівчаток і 5 хлопчиків. А в 2011р. — ще одна дівчинка у хворої з серпоподібноклітинної анемії після пересадки кортикального шару яєчника від генетично не рідної сестри. Термін зберігання заморожених ТЯ становив 2-7 років.
Менструація у жінок-реципієнтів починалася в середньому через 4 місяці після трансплантації і тривала 1-4 року. Сумарно було отримано порівнянне кількість вагітностей після пересадки свіжої та замороженої ТЯ, але на жаль, функціональна активність кріоконсервованих фрагментів поки виявляється значно коротше. Тобто ендокринна функція у більшості жінок після пересадки КТЯ зберігалася не більше 1-2 років. Активність же яєчників після трансплантації не замороженої тканини склала близько чотирьох років. Більше 50% жінок після трансплантації КТЯ змогли завагітніти самостійно, без використання ДРТ. Це є аргументом на користь доступності даного методу та можливість його широкого використання в клінічній практиці.
Гетеротопічна трансплантація
Результати досліджень на тваринах моделях і у людини показують, що гетеротопічна трансплантація супроводжується значно меншим числом настання вагітностей, порівняно з ортотопічній трансплантацією.
Тим не менш, було описано цілих три вагітності, отриманих після гетеротопічної трансплантації КТЯ. Однак овуляція настала нативному яєчнику, а не в пересаженном фрагменті [Oktay et al. 2006, 2011]. 28-річній пацієнтці з хворобою Ходжкіна через 2,5 року після пересадки кісткового мозку в нижню
частина черевної стінки була пересаджена того ж і раніше криокосервированная ТЯ. Через 2 місяці після трансплантації було виявлено розвиток фолікулів. Пацієнтка завагітніла спонтанно 4 рази протягом 5 років і народила трьох здорових дітей. Механізм спонтанного відновлення репродуктивної функції з подальшою нормальною вагітністю після гетеротопічної трансплантації яєчникової тканини поки не зрозумілий і має бути досліджений детально.
В той час як ортотопічна трансплантація залишається більш кращою, так як не порушує концепції природного запліднення, гетеротопічна трансплантації може бути також правомірна для пацієнтів після овариэктомии або масивного опромінення органів малого тазу, а також, якщо у пацієнтки утруднений доступ до яєчниках або передньої черевної стінки.
Трансплантація цілого яєчника
Отже, багато вчених, оцінюючи роботу після пересадки яєчника свіжої або криоконсервированный ТЯ як тимчасову, вважають основною причиною згасання функціональної активності яєчника ішемію оваріальної тканини. Вона виникає в перші години після трансплантації і здатна призвести до загибелі більше третини примордиальных фолікулів. Тому для відновлення репродуктивного потенціалу важливо скорочення часового інтервалу ішемії і прискорення реваскуляризації трансплантатів.
Судинна трансплантація була запропонована в якості найбільш логічного підходу порівняно з трансплантацією кортикального шару яєчників. Незважаючи на технічну складність цієї процедури, вона забезпечує безпосереднє кровопостачання оваріальної тканини після пересадки, таким чином, мінімізуючи небезпеку
виникнення ішемії. Як було показано на тварин, єдиним вирішенням цієї проблеми є трансплантація цілого інтактного яєчника з мікрохірургічної пересадкою судинних анастомозів. Дослідженням та розвитком технології кріоконсервації цілих органів, так само як і хірургічними методами аутотрансплантації всього яєчника з судинної ніжкою, активно займаються різні групи вчених. Даний метод ліг в основу трансплантації інтактних яєчників з микрососудистыми анастомозами, які виконують негайне відновлення васкуляризації, мінімізуючи ішемію після трансплантації, і відповідальними за відновлення цілісності фолікулів. 8 років тому вперше був описаний протокол кріоконсервації інтактного яєчника людини та показана висока виживаність фолікулів [Martinez-Madrid et al. 2004]. Після процедури відтавання тканина мала нормальну гістологічну структуру, функціонували дрібні судини, були життєздатні клітини строми.
Успішна алогенна трансплантація цілого яєчника була проведена на парі монозиготных близнюків. Одна з сестер мала нормальну функцію яєчників і народила двох дітей. У другої ж сестри було передчасне виснаження фолікулів. Після пересадки їй цілого яєчника від сестри на 101 день відновився менструальний цикл, а через 11 регулярних циклів була виявлена спонтанна вагітність, в результаті якої на 40 тижні гестації народилася здорова дівчинка.
Культивування оваріальної тканини та фолікулів in vitro
Добре якщо онкологічне захворювання не дає метастазів в яєчник, а що робити, якщо процес генерализован і в ТЕБЕ вже є
пухлинні клітини? У цьому випадку на допомогу приходять технології культивування фолікулів in vitro, які інтенсивно розробляються в даний час
Для вивчення фолликулогенеза у тварин було запропоновано безліч різних моделей. Однак культивування одиничних примордиальных фолликолов in vitro залишається перспективою майбутнього. А адже саме з цих фолікулів складається фолікулярний резерв. Примордиальные фолікули, як правило, містять маленький ооцит, що знаходиться в диплотене першого поділу мейозу і оточені єдиним шаром сплощених клітин прегранулезы і базальною мембраною. Головне завдання дослідників — це навчитися активувати пул опираються примордиальных фолікулів in vitro, а також виявити ендокринні, паракринные і аутокринные фактори, необхідні для росту і дозрівання первинних фолікулів. Це є ключовим доступом до необмеженого джерела зрілих ооцитів для їх біомедичного використання.
На підставі ряду останніх досліджень була запропонована поетапна багатостадійна система розвитку фолікулів [Smitz et al. 2010]. Спочатку культивують маленькі фрагменти тканини яєчника, потім механічно виділяють преантральные фолікули і вирощують їх окремо. Далі з країн антральних фолікулів виділяють кумулюс-ооцит комплекси і культивують їх на спеціальній мембрані або в 3D системі, після чого зібрані ооцити піддають остаточного дозрівання in vitro. Дана система, в теорії, дозволяє отримати зрілий ооцит, однак тонкий підбір ростових факторів, гормонів і медіаторів необхідний на кожному окремому етапі. Також потрібно детальне відпрацювання методів виділення одиничних фолікулів і підбір фізичних параметрів культивування ранніх фолікулів. На сьогоднішній
день ще не було отримано зрілої яйцеклітини людини вирощеної in vitro з примордиального фолікула, хоча роботи в цьому напрямку ведуться і мають певний успіх.
Отже, розвиток технологій клітинної трансплантації дозволить в майбутньому перейти від хірургічного втручання до мініінвазивним операцій, що приведе до широкого впровадження даного методу реимплантации фолікулів в клінічну практику.
Олександр Рилов
Залишити коментар